HORA DE JUEGO DIAGNOSTICA y HORA DE JUEGO TERAPEUTICA

LA HORA DE JUEGO DIAGNÓSTICA

3.1. Definición y Objetivos

Tal como lo señalamos al comienzo de la clase, la Hora de Juego diagnóstica, constituye un recurso o un instrumento técnico, que utiliza el psicólogo dentro del Proceso Psicodiagnóstico de niños; técnica que se complementa con la Entrevista inicial con Padres, el registro de la historia de vida del niño y otras técnicas proyectivas y/o psicométricas.

El objetivo de esta técnica es tomar contacto con el niño que nos traen a consulta y su problemática. "Al ofrecerle al niño la posibilidad de jugar en un contexto particular, con un encuadre dado, que incluye espacio, tiempo, explicitación de roles y finalidad,  se crea un campo que será estructurado básicamente en función de las variables de personalidad del niño" (Efron y otros, en Ocampo y García Arzeno, 1982). Decimos básicamente, porque seguramente también influirá, aunque de manera controlada, las variables del psicólogo en el rol de evaluador. Sabemos por su parte, que en esta hora, el niño expresará sólo un segmento de su personalidad, reactualizando en el aquí y ahora sus fantasías, temores y deseos.

La Hora de Juego se inscribe dentro de las técnicas proyectivas, ya que al jugar el niño proyecta realidades que pertenecen tanto a su mundo interno como a su realidad externa. Así, el juego constituye una verdadera creación simbólica , en tanto condensa en un espacio determinado, diferentes elementos del pasado y presente de su vida; en este sentido; en este sentido, señala Reynoso (1980), el juego nos descubre una historia.

Es importante realizar la diferencia entre hora de juego diagnóstica y la hora de juego terapéutica, pues es muy común que se las confunda.

HORA DE JUEGO DIAGNOSTICA:supone un proceso, que tiene un comienzo, un desarrollo y fin en sí misma; opera como una unidad y se la debe interpretar como tal.

 HORA DE JUEGO TERAPEUTICA:en cambio, es un eslabón más de un amplio continuo en el que van surgiendo aspectos nuevos y modificaciones estructurales por intervención activa del terapeuta.

      En general, la hora de juego diagnóstica va precedida por la entrevista inicial a padres, donde el psicólogo elabora junto a los padres una consigna que darán al niño. Dado que pueden intervenir diversos factores para que esta información llegue adecuadamente o no, se hace necesario reformular al niño en el primer contacto, dicha consigna en forma clara y precisa.

      En síntesis en esta primera hora el niño nos trasmite las fantasías Icc de enfermedad o el motivo Icc por el cual es traído al psicólogo, y en algunos de los casos las fantasías de curación  (M. Klein) permitiendo esto al psicólogo valorar, de acuerdo al tipo y nivel de juego, la gravedad o no de la sintomatología.

3.2. Sala de Juego y Materiales

-          El consultorio debe permitirle al niño determinada libertad de movimiento, sin que ello signifique la necesidad de un espacio demasiado amplio.

-          El mobiliario debe ser adecuado: una mesa, dos o tres sillas, pizarrón). Es preferible que el piso y las paredes sean lavables.

-          También hay terapeutas que sugieren la posibilidad de que el niño juegue con agua. Al comienzo se recomendaba, incluir en la misma sala una pileta con agua. Dadas las condiciones actuales, en general, si bien se contempla la posibilidad de jugar con agua, esta actividad es realizada en un lugar cercano al consultorio.

-          En cuanto a los materiales, algunos autores señalan que los juguetes y otros elementos deben estar expuestos sobre la mesa, al lado de la caja abierta. Otra postura (a la cual adhiero), en cambio, señalan que deben estar dentro de la caja, y esta debe estar abierta. Por su parte, el canasto o caja funciona muchas veces como otro elemento más para la actividad lúdica del niño. Si bien Efron y otros (1982) señalan que los juguetes fuera de la caja evita el incremento de la ansiedad persecutoria que puede surgir en un primer encuentro , frente a un continente-caja, desconocido cerrado, creemos que con abrir la caja, esta ansiedad también se evita.

-          Con respecto a los juguetes a incluir, hay diversas modalidades que responden al marco teórico de cada terapeuta:

a)      Erikson prefiere utilizar elementos estructurados o figurativos. Sostiene que los elementos deben responder y discriminar las distintas áreas de la problemática del niño. Por ello pondrá teléfono, revolver, muñecos, etc.

b)      M. Klein utiliza material inestructurado, ya que considera que un elemento muy determinado formalmente podría ejercer un efecto sugestivo en el niño, y con ello, limitar la proyección. Por ello pone en la caja: piolín, aguja, papelitos, goma de pegar, tijera, retazos de tela.

c)      Efron y otros poseen un criterio intermedio, brindando al niño la posibilidad de elegir entre el material estructurado y el inestructurado. Las autoras, postura a la cual adherimos desde la Cátedra, incluyen el siguiente material:

-          Hojas de papel,

-          Lápiz negro y lápices de colores

-          Crayones

-          Tijera de punta redondeada

-          Plastilina

-          Goma de borrar

-          Sacapuntas

-          Goma de pegar

-          Papel glacé

-          Hilo piolín

-          Muñecos

-          Familia de animales salvajes y domésticos

-          Autitos

-          Avioncitos

-          Platitos con tacitas

-          Cubos

-          Retazos de tela

-          Pelota chica

-          Es importante que el material esté en buen estado y sea de buena calidad, para evitar la fácil rotura o deterioro del mismo, lo que causa culpa a los niños.

3.3. Consigna

La consigna se da una vez que el niño ha entrado al consultorio, y el psicólogo debe poner de manifiesto en forma breve y en lenguaje sencillo una serie de informaciones que configuran la consigna:

-          Definición de roles

-          Limitación de tiempo y espacio

-          Material a utilizar

-          Objetivos perseguidos

La consigna es la siguiente: "Los juguetes que están dentro de la caja (o sobre la mesa) puedes utilizarlos como quieras. Yo mientras observaré para conocerte y así poder ayudarte". M. Klein recomienda también, al final de la sesión, recordar al niño día y hora del próximo encuentro.

3.4. Rol del Psicólogo

            El rol del psicólogo dentro del contexto del Psicodiagnóstico, es más bien "pasivo", en tanto funciona como observador, pero es también activo en la medida que formula hipótesis sobre la problemática del niño.

            El psicólogo debe registrar por escrito su observación: Secuencias lúdicas, gestos, desplazamientos,  dibujos, asociaciones verbales, etc.

            Hay veces que los niños nos piden una participación activa en sus juegos, con un rol complementario. En estos casos es necesario que sea el niño el que adjudique y caracterice el rol, para que no interfiera las fantasías del terapeuta.

            En algunas oportunidades también será necesario realizar señalamientos (explicitación de aspectos manifiestos disociados) cuando se produzcan bloqueos o inhibición en el juego, pero en ningún caso se deben hacer interpretaciones.

3.5. Cuestiones técnicas durante la hora de juego diagnóstica

-          El niño quiere llevar a su casa algo de la caja

-          El niño trae un juguete de su casa

-          ¿Se debe reponer el material inicial?

-          ¿Se debe reponer lo roto?

-          Cuando el niño no quiere irse del consultorio

4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN (CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN)

            Efron y otras elaboraron una guía de pautas para analizar la hora de juego, las cuales apuntan tanto a lo emocional como así también a lo madurativo del niño, que desde la Cátedra resumimos en las siguientes:

1-      Elección de juguetes y de juegos

a-      Modalidad de Aproximación

b-      Primer juguete elegido

2-      Modalidad del juego. Creatividad

3-      Capacidad simbólica. Personificación

4-      Motricidad

5-      Tolerancia a la frustración. Adecuación a la realidad

A estos criterios los vamos a ir viendo junto al caso Paula, de 7aaños 4 meses (Nivel sociocultural medio-alto) 

1-      Elección de juguetes y de juegos

a)      Modalidad de aproximación: Aquí se analiza el modo en que el niño llega a los juguetes y comienza a jugar con ellos. Las autoras señalan que puede ser de la siguiente forma:

-          de observación a distancia (sin participación activa)

-          dependiente (a la espera de indicaciones del entrevistador)

-          evitativa (de aproximación lenta o a distancia)

-          dubitativa (de tomar y dejar los objetos)

-          de irrupción brusca sobre los materiales

-          de irrupción caótica e impulsiva

-          de acercamiento, previo tiempo de reacción y luego poder desarrollar la actividad.

En relación a este indicador, se observa que Paula una vez que ingresa al consultorio, se dirige hacia la caja con curiosidad, y mientras la psicóloga verbaliza la consigna, la niña observa con gran atención los juguetes. Luego comienza a sacarlos. Es decir que su modalidad de aproximación es de acercamiento a los objetos, previo tiempo para reaccionar y poder desarrollar su juego.

b)     Primer juguete elegido: Es importante también analizar cuál es el juguete elegido por el niño para establecer el primer contacto, y si este es acorde a su momento evolutivo y qué tipo de conflicto trata de vehiculizar a través de él.

El primer juguete elegido por Paula es una figura humana, quien ya nos introduce a su conflictiva, relacionada con el lugar que se le adjudica desde su familia: ser grande. Problemática que remite al nacimiento de su hermana menor.

En relación a lo evolutivo, sabemos que de acuerdo a los Estadios descriptos por Piaget, la niña estaría en la etapa intuitiva, hacia el estadio lógico concreto. De allí, inferimos que el juguete elegido por Paula, y lo verbalizado por ella, es acorde a su edad cronológica.

     c) Observar si el juego tiene principio, desarrollo y fin, si es una unidad en sí misma y si los juegos organizados a lo largo de la sesión corresponden al estadio de desarrollo intelectual correspondiente a su edad cronológica.

-          A los 3 años: juego egocéntrico, centrado en sí mismo. Puede pedir ayuda o hacer preguntas al entrevistador acerca de los objetos, pero en general, no toma al psicólogo como participante activo en el juego. Su juego no sigue ningún plan previo, es espontáneo y lábil. Pasa de un juego a otro sin terminar ninguno. La atención se centra principalmente en la investigación del objeto, en sus funciones y en el placer que le proporciona el ejercicio y el manipuleo de los mismos. Restringido sentido de la realidad.

-          De los 4 a los 7 años: hay una mayor aproximación a lo real, con creciente preocupación por la veracidad de la imitación. Reconoce al otro como copartícipe del juego, pidiendo al psicólogo que tome un rol activo en su juego.

-          De los 7 a los 11 años: Comienzan los esbozos de reglas. Atribuye y asume roles cercanos a la realidad (vendedor, maestra, etc.)

En general los juegos de Paula no tienen un comienzo, desarrollo y final, sino que todos son más bien "flashes", momentos de un juego, pero que no concluye nada. Esto se obseva cuando juega con la plastilina, quiere hacer un caracol, pero luego puede ser un tronco de árbol o un panqueque. La única excepción es el dibujo. Si se observa, en cambio, preocupación por imitación de la realidad.  

Asimismo, en cuanto  a la pregunta que realiza si Mariana (Secretaria) es de mi misma edad, teniendo en cuenta el tamaño, se observa que aún la niña está en el período concreto, ya que piensa la edad en función del tamaño.

A lo largo de la hora de juego, utiliza gran variedad de elementos. Usa aquellos de tipo escolar (felpas, plasticolas, etc.), que nos muestra su ingreso a la escolarización; también utiliza muñecos (diferenciando grandes de chicos, varones de mujeres: "el muñeco es varón", "la chancha es mujer porque tiene tetas") que nos remiten a su necesidad de realizar diferenciación sexual y de edad, propio de la etapa fálica, por la cual se encuentra atravesando desde la evolución psicosexual.  También es capaz de usar elementos inestructurados, como la plastilina, pudiendo armar con ellos algo con sentido (pato, pasto, tronco de árbol), como así también elementos estructurados con manifiesto contenido agresivo (pistola) o vincular (muñecos).

 En cuanto al rol que hace jugar a la entrevistadora, Paula más bien atribuye el rol de interlocutora, pero no solicita que desarrolle un  papel más activo en el juego.
El uso que hace del lenguaje es acorde al juego que va desarrollando y a su memento evolutivo. La niña es capaz de expresar la conflictiva a través de verbalizaciones, a lo largo de toda la hora, utilizando como soporte los diferentes elementos.

2- Modalidad de Juego. Creatividad:

A través del juego, el niño pone de manifiesto su capacidad simbólica. Cada niño estructura su juego de acuerdo a una modalidad que le es propia. Entre dichas modalidades , podemos detectar las siguientes:

a)      Plasticidad: es cuando el niño expresa distintas situaciones con un criterio económico. Esta plasticidad puede expresarse de distintas maneras:

1-      Expresa la misma fantasía o defensa a través de distintos mediatizadores.

2-      Expresa varias fantasías con varios mediatizadores

3-      Manifiesta gran riqueza interna a través de pocos elementos; es decir que un mismo objeto puede cambiar de función para vehiculizar diferentes fantasías.

b)     Rigidez: Es opuesta a la anterior. ES cuando se adhiere a ciertos mediatizadores en forma exclusiva  para expresar la misma fantasía. Esta modalidad tiene como fin evitar la confusión y la desorganización de la personalidad. Es un juego monótono y poco creativo.

c)      Estereotipia y perseveración: Es una modalidad más patológica. Aquí se manifiesta una desconexión con la realidad y la única finalidad del juego es la descarga pulsional. Se repite una  y otra vez y no hace lazo social. Es típico en niños psicóticos y débiles orgánicos.

Creatividad: Crear es unir o relacionar diferentes elementos o elementos dispersos en una estructura nueva y distinta. Esto supone un yo plástico, abierto a nuevas experiencias y tolerante a la inestructuración del campo. La nueva configuración tiene una connotación de sorpresa o descubrimiento para el niño, y se acompaña de un sentimiento de placer. La creatividad es promotora del crecimiento y un incremento en la capacidad de aprendizaje. El hecho de ser un proceso deliberado y al servicio del yo, diferencia a la creatividad de la originalidad del psicótico.

 

El juego de Paula se caracteriza por su plasticidad, que pone de manifiesto su riqueza de recursos yoicos para expresar distintas situaciones con diferentes elementos. Si bien en general Paula utiliza distintos mediatizadores para expresar una misma fantasía, en otros momentos puede canalizar otras necesidades.

El tema recurrente durante su juego está relacionado con el ser grande - ser chiquita, que nos remite a la rivalidad con su hermana menor. Otras fantasías presentes son aquellas relacionadas con la diferenciación sexual y con la muerte, ésta última si bien es enunciada, no es profundizada por la niña.

En cuanto a la creatividad, se puede inferir que Paula tiene capacidad creativa, lo cual se evidencia en el manejo de un elemento inestructurado como lo es la plastilina, a partir del cual logra producir numerosos y nuevos objetos con buenas formas. La plasticidad también se pone de manifiesto cuando, ante la imposibilidad de usar las plasticolas, las abandona sin problema (tolerancia a la frustración), para dirigir su atención hacia otra cosa. Asimismo, ante la imposibilidad de hacer caracoles, comenta "puede ser un tronco de árbol o un panqueque". 

3- Capacidad Simbólica. Personificación:

            El juego es una forma de expresión de la capacidad simbólica, y una vía de acceso alas fantasías Icc del niño.  El niño logra a través del juego la emergencia de sus fantasías, por medio de objetos suficientemente alejados  de la situación originaria (elaboración secundaria). Estos objetos cumplen la función de mediatizadores.

            En la capacidad simbólica no vamos a evaluar sólo la capacidad del niño para utilizar símbolos, sino también la significación que se desprende de esta simbolización. Para ello, es importante tener en cuenta, que si bien existe un significado universal para algunos símbolos, estos siempre deben ser interpretados dentro de la situación global del proceso y dentro de la historia personal de cada niño.

            También sabemos que a medida que el niño crece, la distancia entre símbolo y lo simbolizado va aumentando. Esto se da por la ganancia del principio de realidad sobre el principio de placer, por lo cual las fantasías primarias tienden a ser cada vez más postergadas. Así, es muy distinto el juego de un niño de dos años, que aún sigue las leyes de los procesos primarios, con el de ocho, con predominancia del proceso secundario.

            Este indicador nos permite evaluar:

1-      La riqueza expresiva: capacidad del niño de buscar en su entorno elementos que permitan vehiculizar su problemática.

2-      La capacidad intelectual. Evaluar si manifiesta manejo de la realidad acorde a su edad evolutiva.

3-      La calidad del conflicto: Aquí se evalúa el contenido de la simbolización. Los símbolos usados por el niño nos remiten a la comprensión del estadio psicosexual por el que atraviesa. El niño puede vehiculizar fantasías de tipo oral, anal, fálica o genital. Asimismo se debe indagar la intensidad del conflicto, siendo un índice importante la reiteración de una determinada fantasía o de la forma de expresión.

A lo largo de la sesión se puede inferir que la niña manifiesta capacidad de simbolización, ya que es capaz de utilizar símbolos y expresar a través de ellos su conflictiva.

La fantasía subyacente en su juego está vinculada principalmente a la rivalidad con su hermana menor, siendo esta expresada a través de la problemática ser grande - ser pequeño.

Otra característica en su juego es la constante bipolaridad: ser grande- ser pequeño; ser fuerte- ser débil; ser varón - ser mujer. Otro tema que se expresa en la hora de juego es la relación de pareja, unido al tema de la diferenciación sexual.

A través del juego, inferimos que la niña intenta elaborar su situación familiar. Manifiesta su agresividad y rivalidad frente a su hermana, pero aparece también el temor. Siguiendo las conceptualizaciones de M. Klein, sobre el Super- yo temprano sádico, vemos que en Paula se observan impulsos agresivos. Una parte de estos se revelan a través de la actitud hostil hacia su hermana, evidenciado esto en los disparos del revolver con el propósito de asustar a Laura.  La otra parte de los impulsos agresivos, permanecen en ella, provocando gran ansiedad, ante la cual el yo se ve precisado a movilizar sus defensas. En este caso, Paula proyecta la agresión hacia los objetos externos, los cuales devienen, de este modo, peligrosos. Este mecanismo vendría a explicar los terrores nocturnos de Paula, de los que nos cuenta su madre en la entrevista. Síntoma que no es otra cosa sino el sentimiento de culpa frente a la propia agresividad del Súper-yo.

Por otra parte, Freud nos dice que en el origen de toda conducta agresiva encontramos una frustración. Así, en este caso, la agresividad que manifiesta Paula hacia su hermana Laura, podría explicarse también a partir de la frustración que le generó a Paula el nacimiento de su hermana, y con ello, el desplazamiento del lugar de la única y de ser el centro de las atenciones. Tensión agresiva del doble,  según Lacán.

También puede observarse el temor a la castración, propio de la fase psicosexual por la que atraviesa la niña. Esto se manifiesta a través de diferentes indicadores a lo largo de la hora de juego: El dibujo de la figura del niño, al comienzo es realizado sin manos. Y  luego realiza un comentario sobre su hermanita que no puede hacer manos. Luego, hace las manos y de un tamaño grande. Esto podría significar que la niña ha interiorizado la castración, pero aún no la aceptado completamente.

Personificación:

            Es la capacidad de asumir y adjudicar roles en forma dramática, capacidad que en cada momento evolutivo adquiere características diferentes.

a)      En niños pequeños se expresa de un modo inmediato, la realización de deseos. Asume el rol de otro haciendo suyo el personaje temido o deseado.

b)      En una etapa posterior la personificación se enriquece con figuras imaginarias (hadas, monstruos, cucos), disociando y proyectando en estas figuras sus diferentes imagos. El niño así, se somete, domina, ataca, es perseguido, etc. por estas figuras. 

c)      En la latencia el niño comienza a personificar roles más definidos socialmente, con menor expresión de la fantasía en función del incremento de la represión. Tiende a jugar, por ejemplo al ladrón y al policía, a la maestra, al doctor, etc.

d)     En la pre.pubertad, se ve una fuerte represión de la capacidad de personificación, por su posibilidad de concretar sus fantasías.

e)      En la adolescencia vuelve a resurgir la capacidad de adjudicar y asumir roles.

            En general, la personificación posibilita la elaboración de situaciones traumáticas, el aprendizaje de roles sociales, la comprensión del rol del otro y el ajuste de su conducta en función a ello.

El análisis del contenido de la personificación, nos permitirá evaluar la calidad e intensidad de las identificaciones, el equilibrio entre el Super-Yo, yo y ello.

Si durante la hora de juego el niño nos pide que asumamos determinado rol, debemos pedirle que nos explique con claridad las características del rol adjudicado, para que responda a sus propias fantasías.

En el juego de Paula no son las personificaciones las que lo caracterizan. Si bien aparecen en la hora, son más bien escasas o están escondidas atrás de los muñecos. La personificación explícita que encontramos es cuando ella toma el revolver y dispara contra Lauri, "para que se asuste". Situación que nuevamente nos remite a su especularidad con la hermana.

4. Motricidad:

            Este indicador nos permite ver la adecuación del desarrollo motriz del niño con la etapa evolutiva por la que atraviesa. En cada período hay pautas esperables, que responden al grado de maduración y desarrollo neurológico como así también a factores psicológicos, sociales y culturales. Ya que consideramos que un manejo adecuado de las posibilidades motoras permite un mayor dominio del mundo externo, es importante observar cuando este desarrollo se detiene o presenta dificultades. Para ello vamos a registrar lo siguiente:

1-      Desplazamiento geográfico del niño

2-      Posibilidad de encaje

3-      Alternancia de los miembros

4-      Lateralidad

5-      Movimientos voluntarios e involuntarios

6-      Ritmo del movimiento

7-      Hiperkinesia

8-      Hipokinesia

En relación a Paula, y siguiendo la línea de Gesell, se espera que un niño de 5 años manifieste equilibrio y control de actividad corporal. Pauta que se observa claramente en Paula.

Asimismo, y observando el gráfico de la niña, se infiere que la coordinación visomotora es adecuada a su edad, y hasta podría decirse que es superior a su edad cronológica.

Con respecto a lo verbal y lo gestual, se observa que hay coherencia entre ambos tipos de lenguaje.

5. Tolerancia a la frustración. Adecuación a la realidad:

            Esta se detecta a través de la aceptación de la consigna, con las limitaciones que esta propone: la puesta de límites, la finalización de la tarea. Y en el desarrollo del juego, en la manera de enfrentarse a las dificultades inherentes a la actividad que se propone realizar. Evaluar este indicador, nos permitirá hacer importantes inferencias diagnósticas, pero sobre todo inferencias pronósticas. Por ello es fundamental observar dónde pone el niño la fuente de frustración: si deriva de su mundo internos (dibujar algo que no está a su alcance madurativo) o en el mundo externo (desear algo que no está presente), así como la reacción frente a ella: encontrar elementos sustitutivos (buena adaptación) o desorganizarse, ponerse a llorar (actitud negativista).

            Esta capacidad de tolerar la frustración está íntimamente ligada a la adecuación a la realidad, es decir de adaptarse plásticamente a la realidad que le propone. Lo primero que debemos observar aquí es la capacidad del niño para desprenderse de la madre, para entrar al consultorio, demostrando comprensión y aceptación de la consigna. Esto también nos permite evaluar posibilidades yoicas.

Con respecto a Paula, observamos que si bien en un primer momento la niña no quiere entrar sola, luego del aval del padre (quien le da seguridad), logra entrar al consultorio sola. Aquí se observa buena adecuación a la realidad, y tolerancia a la frustración, ya que acepta los límites que impone la consigna y supera la primera dificultad.

Esto también se observa cuando no encuentra el cuchillo que necesita, o cuando las plasticolas "están duras", ante lo cual, no se desorganiza, sino que rápidamente encuentra otros elementos con los cuales seguir jugando. Sin embargo, observamos aquí, que pone la fuente de frustración en el exterior, y no resuelve la situación; más bien "se la saca de encima", evitando la frustración. Esto se vincularía con lo expresado por la madre, cuando señala que es muy exigente consigo misma y no tolera sus propios errores.

Al finalizar la sesión, se observa al comienzo también dificultad para concluir, aunque luego de recordarle el próximo encuentro, lo hace sin desorganizarse.

En síntesis, se observa en Paula adecuación a la realidad, y actitud de evitación frente a las frustraciones, poniendo en el mundo externo la fuente de sus frustraciones, motivo por el cual, no busca resolverlas. Se defiende así de tolerar la frustración.